重症肌无力危象患者的舒适
护理13例
舒适护理的目的是使患者在生理、心理、社会、灵魂上达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度[1]。重症肌无力危象是肌无力患者因呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活、生命体征，是一种危急状态，病死率为15.4%50.0% ;Ii。因此，密切观察病情及加强护理是保证治疗和抢救成功的关键。我们把舒适护理理论应用于重症肌无力危象患者的临床护理中，取得了满意效果，现报道如下。
一 、机械通气的舒适护理
1.重症肌无力危象患者急救早期宜行气管切开和辅助正压呼吸，确保患者的呼吸功能，保证有效的通气量。充分利用呼吸机管道支架将呼吸机管道置于舒适的位置，更换体位时应及时调整。固定导管的棉纱带松紧要适宜，以能放人一指为宜，切口周围的纱布每6d更换t次.必要时随时更换，保持局部清洁干燥。尽量避免经口插管，如采用一般不超过铭卜，防止对口腔私膜造成损伤，并经常检查牙垫的位置是否合适，固定牢固。鼻插管的患者要防止压迫上唇。同时，插管患者都必须对插管深度明显标记，并交班。
2.气管套管气囊充气适宜，气囊压力不宜过高，约250mm垅，并每4一8h放气1次，3一5 min/次。放气前应先充分吸尽气道及日腔内的分泌物，再缓慢抽尽气管套管气囊内的气体，尽量减轻气囊压力下降对气管翻膜的刺激而引起不适.
3. 清除气道分泌物的舒适护理。吸痰前向患者解释以取得配合。早期症状未控制或行“干涸疗法”时，患者自主呼吸很微弱，对吸痰、翻身拍背等操作很抗拒，本组病例中有1例患者就因抗拒吸痰并发右下肺不张，经医生在支气管镜下用生理盐水反复冲洗肺内，将痰痴吸出使肺复张。对此一般我们采取两人操作法、一人连接吸痰管并调试压力至吸痰范围;一人在另一侧脱开呼吸机管道接口再行吸痰，每次吸痰时间不超过is:，亦可用可吸痰延长管在不脱机情况下吸痰，同时吸痰时不仅要观察心率、血氧饱和度的变化，更要注意患者非语言行为的表现，如面部表情、四肢的动作等，并以此判断缺氧和停止吸痰的时间isi。并且吸痰前后均予以纯氧吸人1- 2 min，以避免或减轻患者因吸痰而造成的胸闷不适感。
重症肌无力患者由干使用抗胆碱醋酶药物，口腔分泌物比较多，而且由于气管插管或气管切开及吞咽肌无力等因素，使口腔分泌物溢出，容易导致皮肤潮红湿疹等。本组病例口腔分泌物在350-650 .Ud，用纸或毛巾擦等物理刺激容易加重局部皮肤的损伤。我们采取备另一台负压吸引装置予及时抽吸，保持局部干燥，增加患者的舒适感。
4. 当患者呼吸困难明显改善，自主呼吸频率恢复至18-30次/nun时，可考虑短时间停用呼吸机。停用时间可根据患者的耐受力、潮气量等决定，防止患者产生呼吸机依赖。一般可在患者服药后、特殊检查、卫生处置时适当停用呼吸机30 -- 40 min/次，并逐渐延长日间的停用时间，最后逐渐缩短夜间使用时间，直至完全停用。一般患者对脱机都没有信心，早期停用时需有医护人员在场，且不关机，而是接上模拟肺继续工作，指导患者跟随机器呼吸，同时护士经常至床边告知其监测数据在正常范围，以增加患者的信心及安全感。同时根据患者情况采取半坐卧位、坐位等有利于肺扩张。本组即有.例男患者在坐位情况下脱机成功，为减少体力消耗，需为其准备可上下调节的移动饭桌、软枕等，使其舒适。
二 、卧位的舒适护理
重症肌无力危象的患者由于肌无力及行机械通气等，需长期卧床，卧位的舒适就显得尤为重要。予以气垫床，并定时翻身，每2一3h飞次，或根据患者需要。护士应理解患者长期处于一种休位的痛苦，协助变换体位后要询问患者的感受，及时纠正。侧卧位时背部垫软枕，侧翻的肢体及胭窝处也均应放软枕，总之，不要让患者的肢体有空虚感。同时由于气管插管或气管切开的缘故，枕头不宜过高，一般以10cm
左右的海绵枕为宜。并经常帮助患者活动肢体，减轻患者长期卧床的不适感。保持床单位的平整、于燥，及时更换湿污_的床单，使患者卧位舒适。
三 、减轻患者的社会不适感
重症肌无力患者大多有一个反复发作的过程，多次住院抢救使患者往往因家庭经济、医疗费用、家庭关系等原因而变得焦虑、烦躁、紧张不安。我们针对不同的心理状态，关心体贴患者，与其进行充分的心理沟通，增强其战胜疾病的信心。同时做好家属的思想工作，争取家属的理解和支持，为患者创造一个良好的外部环境，收到满意的效果。
重症肌无力病因病理及临床表现
病因病理
近10多年来的大量临床和实验研究资料均提示该病属于自身免疫性疾病。病变部位在突触后膜，血清中存在的抗AchR（乙酰胆碱受体，下同）抗体增高和在突触后膜上的沉积所引起的有效AchR数目减少是本病发生的主要机制。以胸腺为主的细胞免疫反应常在重症肌无力的发病中也起一定的作用。另外，最近有些学者发现，不同性别、年龄起症的重症肌无力似与HLA上不同的位置点相关，提示该病的发生可能还有遗传因素的参与。
临床表现
重症肌无力在普遍人群中的发病率为1/2万～1/7.5万，可发生在任何年龄，但以青年女性和老年男性居多。第一高峰为20岁，第二高峰约50岁，男女比例为1：2，而青年病人中此比例达1：4。横纹肌无力、疲乏、日重暮轻，活动后加重，休息后减轻为此病的主要症状。肌无力发作时，每日甚至每小时均有起伏。肌无力可逐渐发作或迅速发作，可完全恢复或部分恢复。首发症状多为单纯眼外肌麻痹，也不单纯肢体、延髓肌或颈肌无力者。约56%～60%重症肌无力病人眼处肌受累。最后，90%病人均有眼肌无力症状，表现为上眼睑下垂、复视，眼睑下垂在检查过程中可起伏不定。Cogan症（向上凝视后，提眼睑上肌下垂）随着眼肌受累，环眼肌也显得无力，其他颅神经也受影响，引起吞咽困难及呼吸困难等潜在的致死并发症。后期发作的病人常损伤咀嚼肌，不能吞咽，靠鼻饲喂养，舌伸不出口外，肌萎缩且表面有不典型的三条沟。构音困难，声音低，鼻音重，面肌无力，出现苦笑面容，颈部伸屈肌无力迫使病人以双手支撑其头颅。80%以上的病人在眼肌受损1年内发展为全身型肌无力。
重症肌无力